Home » הגדרת מקרה הביטוח בביטוח סיעודי

הגדרת מקרה הביטוח בביטוח סיעודי

הגדדרת מקרה ביטוח בביטוח הסיעודיבשנת 1986, התווסף לחוק הביטוח הלאומי הביטוח הסיעודי. המטרה של הביטוח הסיעודי היא לתת מענה לצרכים סיעודיים, קרי, במקרים בהם המבוטח נדרש לעזרת אדם אחר בביצוע מרבית פעולות היום יום, קצבה זו נקראת גמלת סיעוד.

הצורך בשימוש בביטוח הסיעודי לרוב מתעורר בגיל זקנה, אולם גם אנשים צעירים לעיתים נזקקים לעזרת הביטוח הסיעודי, למשל בעקבות תאונה קשה.

הדבר שמייחד את הביטוח הסיעודי הוא, שהוא אינו נותן למבוטח כסף אלא הוא מספק לו עזרה באופן מעשי ע"י שירותי הסיעוד והרווחה. בהוספת הביטוח הסיעודי לחוק התכוון המחוקק לדאוג לכך שאדם שזקוק לעזרה סיעודית באופן שוטף יקבל את העזרה הזו מבלי להיות חשוף לניצול כספי מצד בני משפחתו או מטפלו, אשר עלולים להשתמש בכספים המגיעים למבוטח למטרות זרות.

הגדרת מקרה הביטוח וחברות הביטוח

כאשר מגיע הרגע והמבוטח צריך להפעיל את גמלת הסיעוד דרך חברת הביטוח, זו שולחת בעל מקצוע (רופא או אח) על מנת לבדוק את תפקודו. על בעל המקצוע הנשלח לבדוק את תפקודו של המבוטח כאשר הוא מנסה לבצע את שש הפעולות המצוינות בחוזר הביטוח (חוזר ביטוח 2013-1-5 שעניינו "עריכת תכנית לביטוח סיעודי"), והן: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על סוגרים וניידות.

ביולי 2014 המפקחת על הביטוח, לאחר בדיקת מספר מקרים, מפרסמת טיוטה בה הוכרז שאת המצב הסיעודי של מבוטח יש לבחון לפי מבחנים מהותיים ולא לפי מבחנים כמותיים. טיוטה זו פורסמה לאחר שנמצא כי חלק מחברות הביטוח פועלות בצורה לא נכונה בכך שהן מפרשות את הגדרת מקרה הביטוח בצורה שאינה מתאימה לא לכתוב בחוזר ולא לתכליתו.

במקרים אליהם מתייחסת הטיוטה, לשם חישוב יכולת המבוטח להתנהל באופן עצמאי, חברות הביטוח קבעו לעצמן הפרדה בין צדדי הגוף ובין חלקו העליון והתחתון של הגוף ובכך חילקו את הפעולות לתתי פעולות. חברות הביטוח בדקו את היכולת של המבוטח לבצע את תתי הפעולות בצורה שהניקוד הסופי ביחס לפעולה עצמה נעשה על ידי שקלול היכולות של המבוטח ביחס לכל אחת מתתי הפעולות.

בהתאם לכך, לפי חישוב זה, אם המבוטח מסוגל ללבוש חולצה ולהפשיטה ללא קבלת עזרה, אולם הוא אינו מסוגל ללבוש מכנסיים בכוחות עצמו הרי שהוא יכול לבצע 50% מהפעולות "להתלבש ולהתפשט". זאת על אף שהלכה למעשה, הוא אינו יכול לבצע את הפעולה עצמה בכוחות עצמו.

מבחן מהותי ולא כמותי

כפי שצוין לעיל, המפקחת על הביטוח, אשר אחראית על הרגולציה ועל פיקוח של כלל תחומי הביטוח, מעוניינת להפסיק את התנהלותן של חברות הביטוח בעניין זה ומפרסמת טיוטה המבהירה את הכללים.

בטיוטה המפקחת מרחיבה על הנושא ומסבירה שהתכלית של החוזר היא לבדוק האם מבוטח יכול, בכוחות עצמו, לבצע פעולות תפקודיות שנעשות בשגרה יום יומית. היא חוזרת ומזכירה שהחוזר קבע מבחן מהותי לבחינת הפעולות ואף ניתן ביטוי כמותי, כאמור: "לפחות 50% מהפעולה". ממשיכה המפקחת ומציינת כי ברור הדבר שהכוונה לא הייתה שמבחן זה יהפוך לתחשיב המורכב ממספרים בלבד ולא שחברות הביטוח יחלקו פעולות לתתי פעולות.

לפיכך, אם מבוטח יכול ללבוש חולצה בכוחות עצמו אולם הוא אינו יכול ללבוש את מכנסיו ללא עזרה- מבחינה מהותית הוא אינו יכול לבצע את הפעולה.

לסיכום

הגדרת מקרה הביטוח בתביעות סיעודיות תעשה לא לפי תחשיב מספרי, לא לפי חלוקה לתתי פעולות או פעולות משנה, אלא לפי המבחן המהותי האומר שבכדי שמבוטח יהיה זכאי לקבל גמלת סיעוד יש לבחון שהוא אינו יכול לבצע בכוחות עצמו 50% לפחות מהפעולה עצמה.

    קבלו יעוץ אובייקטיבי בחינם בנושא מעבר לדיור מוגן

    לייעוץ טלפוני חינם התקשרו

    077-7715429

    או מלאו את הפרטים:









    הרשמה מאובטחת. פרטיך נקלטים ליצירת קשר תוך כדי שמירה על פרטיותך.

    חייגו עכשיו צרו קשר